外伤性鼓膜穿孔的诊断方法

鼓膜外伤（injury of tympanic membrane）常因直接或间接的外力作用所致。鼓膜是个富有光泽半透明的膜性组织。它位于外耳道的最内端，即介于外耳道之间。很像话筒中的振膜，鼓膜上部称松弛部，中下部为紧张部，鼓膜外伤多发生在紧张部。声波传到鼓膜引起振动，实际上鼓膜是听骨链连成一整体而发挥其高效的传声作用，将外界振幅大，声压小的空气转化为振幅小而声压大的淋巴液波。

如遇到外界空气猛烈震动（鞭炮、爆炸）发生爆震波和气流冲击时，即可迅速传至外耳道内使鼓膜破裂。破裂后突然感到耳痛、听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂，听力损失较轻。压力伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕，恶心及混合性聋。

鼓膜穿孔有外伤性与非外伤之分，而非外伤性鼓膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常见，因此，外伤性穿孔与炎性穿孔区分在医疗鉴定中有重要意义。两者鉴别主要依据穿孔形态的观察。外伤性鼓膜穿孔：

1、鼓膜充血、水肿、粘膜下出血，创缘渗血或有血痂附着，部位多在紧张部，呈裂隙样、三角形或不规则形。

2、穿孔边缘锐利、卷曲，鼓室粘膜正常。炎性穿孔常为鼓膜紧张部的圆形或类圆形穿孔，穿孔边缘圆钝，鼓室粘膜潮湿、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改变可通过鼓膜照相系统清晰显示。

外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定中要求明确两点：是否穿孔及穿孔与外伤的关系。其诊断要点为：

1、有耳部或头部受伤史；

2、伴耳痛、耳聋、外耳道少量出血；

3、形态符合外伤性穿孔特点：穿孔多位于紧张部，呈裂隙状、三角形、不规则形等，穿孔边缘锐利、外翻，附有血痂；

4、声导抗检查不能引出鼓室图，或伤耳呈B型曲线但外耳道容积明显大于健耳；

5、排除中耳炎所致穿孔；

6、病史较长穿孔已愈合或伤后有耳流脓者则需要结合原始病历资料分析。

外伤性鼓膜穿孔主要应与慢性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔鉴别：

1、外伤性鼓膜穿孔多为中小裂孔状穿孔，边缘不整齐，多附有血痂；中耳炎鼓膜穿孔大小不定，呈圆形或类圆形，边缘规整，无血痂附着；

2、外伤性者鼓室粘膜正常，化脓性中耳炎者鼓室内粘膜可见肿胀、增厚等病理性改变；

3、外伤性者多在2～3周内自行愈合，化脓性中耳炎者多迁延不愈；

4、乳突X线摄片检查，外伤性者乳突气化良好，化脓性中耳炎者显示乳突气房密度增高或有骨质破坏征象；但应注意拍片时间，一般伤后一月内所拍X线片有意义，时间过长则不能排除外伤性穿孔继发感染的可能。

值得注意的是鼓膜穿孔不良愈合后再穿孔是外伤性鼓膜穿孔的一种特殊情况，裸眼或耳镜观察常将其误认为陈旧性穿孔。Jensen在研究人耳鼓膜破裂压力后发现正常鼓膜破裂压（Rupture Pressure， RP）的中位数为1.2 kPa/cm2，范围0.5～2.1 kPa/cm2，正常鼓膜的RP随着年龄的增长而减低；鼓膜萎缩瘢痕的RP中位数为0.6 kPa/cm2，范围0.3～0.8 kPa/cm2，较正常鼓膜的RP明显减低[7]。由于穿孔不良愈合的鼓膜缺乏纤维层，其平均力学强度不到正常鼓膜的一半，轻微的外力就可能导致再穿孔。这种再穿孔形态符合外伤性穿孔特点，X线片乳突可为硬化或混合型。其鉴别主要依靠受伤史和穿孔的形态学特征。

此外鉴定时应详细了解受伤史，尤其是外力作用的部位、方向、强度等，警惕自伤或伪伤。常见的有： ⑴ 伪造鼓膜穿孔。用针刺或小木棍等戳伤鼓膜却自称是掌击伤，检查时见鼓膜表面皮下瘀血较重，穿孔多为圆形、类圆形或不规则形，边缘内卷，外耳道多见擦伤； ⑵ 自伤。受伤超过三天鼓膜穿孔周围出血多已形成血痂，本文中5例受伤史超过5天，检查时却发现鼓膜穿孔为新鲜穿孔，边缘附着新鲜血迹。